李宝华事件的一点冷思考

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三十多岁的大好年华、人品高尚、技术初成、前途光明的李宝华医生被杀,让人刺痛又让人惋惜。

最开始,杀医案件让人震惊,写文呐喊;后来,案件更多,怕破窗效应,反而闭口不谈;这几天,我想想,还是得说。不说坏处更大,虽然说了也没用。冰冻三尺非一日之寒,医患问题的解决,不能指望某个.人写一篇雄文、某个机构出台一个政策、医院加装安全装置就能够解决。还是需要全体医生重新认识医生这个职业、自律自强、团结一致的行动才能完成。如何一致的行动,只有把问题说深,把道理讲透,才能理解表面问题下的深层规律,才可能形成共识形成合力。虽然微博不是讲理的地方,太复杂的文章没有人看。我还得写一些貌似无关李宝华事件的话,哪怕今天人们不理解,还是要一遍一遍的说。

医生始终困惑,“为什么病人这么仇恨为其辛辛苦苦治病的医生,必杀之而后快”,更痛苦的是,这种恶性事件发生后叫好的、幸灾乐祸的的声音不绝于耳。我就首先探讨一下医生的职业特点

其实,医疗参与者不仅仅是医患双方,还有其他的群体和个人,比如患方家属、医院、医保办等,比如院长个人、药商个人等等。这么多群体和个人参与的一项社会活动,必须要有一套明确的规则。显然,在今天的中国,压根就没有这种复杂的规则,也没有仲裁机构(美国是法院)。各方在长期的利益争斗中,即各为其主又要照顾个人利益,深深纠缠,宿怨很深,难以调和。作为群体,医生貌似强势,比如今日社交网络上,只要言辞激烈的为医生群体代言,其文章必然获得广泛转发;再比如有很多医生高调的成立医生集团,号称要端掉医院的饭碗。实际上,医生是典型的弱势、孤单、从属性的智力劳动者。

医生是弱小的、医院是强势的。年轻医生可能体会不到医院和医生的区别,越老医生越小心,生怕出一点差错,因为,年轻医生找老医生担着,老医生出事就只有自己兜着。医生不要以为医院是强势,所以作为工作人员的医生个体就也是强势。病人如果感到不公平,如果和医院闹,病人一定输,最近国家对医闹的处理非常严格,好处是医闹少了,但是病人不解气,甚至更加怒火冲烧,想报复的时候,病人不会找医院的院长的,大多数是找一线医生。病人只想让医院不好过,但是医院是一个机构,只有找医护个体去发泄,这一次是李宝华下一次是张宝华,都是弱者。

医生都经过十几年的苦读,长期的案前文字工作早已让大多数医生成为手无缚鸡之力的弱书生,而且长期封闭的环境也让医生不会去学习吵架打架的技能。医生的工作,是一种智力工作,需要仔细思考周密执行,在治病时,医生无法向患者讲清自己的理由,不是医生不愿意,是因为患者无法理解,连不具备医生知识量和视角的护士都无法理解,所以,医生都是孤独的。虽然,医生有下级、上级,是一个团队,但是互相分工,在一个具体性的工作上,医生总是一个人独立完成。从另一个角度看,医生的治疗必须征求病人的同意,也是在医院的管理规定、学术的治疗指南的严格管控下的规范化操作,这是一种从属性、程序性的工作,而不是创造性的工作,医生的个人价值实际上很低,你没看错,很低。

医生工作特点是十分专业化,培养时间十分漫长。这一方面让医生成为高技术含量的工种,另一方面,也让医生的出路十分狭窄。医生大多数都是在一家医院工作至老死。跳槽对医生的名望损失很大,能够有本事跳槽的要么是大医院的大知名教授,品牌知名度可以和医院抗衡,要么是到下一级医院发展,医生承受损失。

还有一点就是,对大多数地区而言,病人数量是有限的,而医生数量是过多的。很多医院在拼命的收治病人,拼命提供医疗服务。所以,医生之间高度竞争的关系。何况,一般来说,两个医生总是要竞争一个仅有的生态位,比如某个职称、某个科室主任的位置等等;如果两个医生之间没有竞争了,也就是他们之间没有生态位的竞争了,比如,小儿内科医生不会和骨科医生有什么冲突,但是心脏搭桥(外科)和心脏介入放导管(内科)之间一定有很多竞争。今天,过多的医学院招生也让中国医生竞争压力格外大。

还有,医疗知识过于专业,面对不懂专业知识的病人,医生骗人很容易,这就导致如果没有对医生高强度的管理,这个职业最后一定是人渣遍布骗子横行。

很多职业特点综合在一起就让医生形成一种生态圈的关系,生态本质上就是弱肉强食、优胜劣汰的进化过程,而不是利益同盟的关系。这一点,希望读者特别认识到其重要性,比如这就决定了医生压根没有什么代言人,没有任何医生能够代言所有的医生。不是不想代言,而是无法代言。如果不是医生,“外人”怎么代言医生;如果是医生来代言医生,屁股坐在哪?不信,下面棘手问题,哪个自吹自擂要搞自由执业医生集团的医生敢回答,高价格的耗材这几年增长为什么这么迅猛?中医,你承认不承认?医学院招生数量应该是多少?

如果,没有利益代言人,别的群体的集体抹黑行动,医生方就没有办法应付

如果不对自己的职业有一个正确认识,医生就容易错位

一个错位是误把医院的强势当成个人强势。很多医生特别是大型医院的医生,总认为自己是天之骄子,实际上,医生个人确实是天之骄子。但是,医生和病人面对面时,请记住,医生是弱小的,要保持温顺和谦卑。

一个错位是小清新,感性多理性少,甚至以救命恩人自诩。我是最烦那些引用希波克拉底誓言的医生,真的,那个誓言是说给病人听懂,让外人相信医生,而不是医生的准则。医生准则第一条就是,无信任不医疗。比如醉酒的人,已经丧失自我认识能力,医生千万别小清新病发作,自讨苦吃。醉酒如果没有家属陪同,医生就不应该诊疗,除非这个醉鬼要自杀,医生可以不征求意见给点麻醉药。

一个错位就是误把科学理性当作疾病原则。我们看病,首先面对的是人性,其次才是科学范畴内的疾病治疗方案。比如,很多西医医生发起的黑中医的行动,这事实上是对同盟军开火。中医,即使中医理论是错的,经过几百年的药方还是有效果的;即使,中药也是错误的,中医给予病人的心理安慰也是正能量的。回想起来,这几年西医对中医的抹黑行动,真的是把自己的根也挖了,说实话老百姓有几个懂中西医的区别的,只看到一群医生在吵,最后两方谁都不信。

一个错位就是不思考医生的根本。医生根本是“风险-信任”这对辩证统一。不思考医生职业的根本就意识不到打击医疗欺骗的重要性。欺骗伤害的不是某一个个体医生,而是伤害医生整体。很多医生蠢的认识不到这一点,事不关己高高挂起了。大家都羡慕欧美医生高社会地位,知道人家怎么来的吗?人家先建立医学会,然后做了三件事,第一提高医生的平均技术水平,第二严打医疗欺骗,设立非法行医罪;第三严格控制医生人数。我多次在文章提到这三个知识点,并不是我研究出来的,而是国外的文献白纸黑字写下来的;也不是在医疗研究文献中,而是在法学文献里,还是老牌帝国主义的国家治理模仿的英国人总结出来的。

还有很重要很无奈的一点,抹黑医生符合医生之外一切人的利益

比如医院,把管理错误造成病人损失归咎为医生,医院就相对轻松了。比如医保,把医疗价格上涨归于医生的无道德的大处方,医保就无责了。比如本来是病人的错误、但是如果告诉病人他遇到了一个黑心的医生,病人就很容易宽恕自己了。比如,抹黑医生就是抹黑了竞争对手,莆田系可以浑水摸鱼做大做强。

其他的就不列举了。总之,只要有一个可以栽赃的对象,所有人的压力、自责都减轻了。把复杂的医疗问题简单化,然后栽赃给医生群体,是各方最有利选择。由于医生没有代言人,抹黑就抹黑了。

所以,包括我在内,很多医生已经认识到很多人在长期不懈的抹黑医生,但是,抹黑医生是喜闻乐见的事情,医生的声音却无人传播无人关注。我们的辩解,只有医生自己在听,聊做安慰而已。这么多次杀医热点事件之后,其他的社会群体对医生的看法有改变吗?毫无改变,真让我悲哀。

鲁迅曾经问过一个问题,一个黑屋子的人面对必死的结局有必要叫醒吗。多年来任意的抹黑,能够一朝一夕改变吗?

今天,我写这篇文章,就是想告诉大家另一个思路。医生需要的是来自政府的直接的关注。请注意,不是卫计委,不是医院,而是中央政府的直接关注。

我们医生应该改变观念,认清一个事实,那就是卫生管理部门+医院+有行政职务的医生,这三种角色构成的医生上层建筑实际上是医生的对手盘,是医生的博弈对象,而不是医生的领导者。卫计委是政府的一个部门,甚至可以说是一个中央政府的地方政府。熟悉中国改革事业的人都知道,央地关系是国家体制中很棘手的课题。卫计委和中央政府也一样是央地关系,在中国,卫生管理部门的权力范围要大于负责安全的警察局,实质上相当于领地为封闭行业的地方政府。这一点就不展开说了。医院,相当于企业。医生和医院事实上一种劳资关系。医院也很无奈,因为经费就那么多,涨医生工资带来医院运营的困难是很现实的事情。医生在和医院的博弈中,是绝对天然弱势的一方,被压诈很久了。我们看到李宝华事件中,医生对医院的意见非常大,但是任何一个官员坐在莱钢医院院长的位置上,责无旁贷,必须做莱钢现任院长要做的事情,虽然他也痛心自己的医生被杀但却毫无办法。

从国家宏观角度看,医生是最底层的医疗劳动者,中央政府是顶层结构,中间是一个庞大的密切联系的执行机构,即卫生管理部门+医院+顶层的医生。这三方是联系密切也有共同利益。与很多人认识相反,顶层医生并不代表全体医生的利益。在中国,定级医生和基层医生的收入差距之大,让人目瞪口呆。所以,从这个角度看,医生是中央政府的天然盟友,原因很简单,医生是弱势、孤单、专业技术性的智力劳动者。医生所求不过安全的工作环境、略高一点的薪水,而中央政府所求不过是降低医疗价格、减少社会对医疗的不满。所以,中央政府和医生是天然的盟友。这次李宝华事件中,据说儿科主任被阻挡在会谈之外,这就是我说的,有人不希望政府和医生达成同盟关系。

发生杀医事件后,医生就上街游行,网络上医生都在呐喊支持,然后很多人就在借机批判体制。说实话,这很诡异。按理说,医生们不可能有这种激进的做法,一个森林里,兔子会和狼一起抗议老虎的王权吗?中国历史上各种革命活动,什么时候成立过医生游行队伍?都是医生成立救护队,尽可能的减少伤病。

医生是最希望社会安定团结、繁荣昌盛的一个群体,没有之一。因为饥荒战乱时,人命贱如狗,医生自然也就毫无劳动价值。医生是最没有权力欲望的一群人,没有之一,因为每天治好几个病人,收入就够了,心理满足感就爆棚了,何必再去争权夺利。医生是最顾全大局的一群人,没有之一,即使医生之间的生态位竞争也是各自发展技术,而没有给人下套的恶性竞争。医生是最能够稳定社会基层秩序的一群人,没有之一。英国的全面免费的医疗系统就是被英国政府当作社会稳定器来看待,花大价钱维持。基层百姓焦虑的无非是衣食住行和医疗等等,如果医疗便宜和质量好,基层百姓花费降低,就减少很多焦虑。贫穷的百姓遇到医疗问题,如果没有医生,就会加入邪教;邪教对社会的破坏性就不用我说了吧。一个地方有足够多足够强大的医疗资源,就会自然而然的没有邪教。

医生游行是非常不和常理的事情,实际上不是医生对中央政府或制度的不满。这么多的医生在抗议,实际上是医生在抗议医疗自身的管理混乱,极端事件只是一个导火索。

混乱之一是道德不良的医生太多。大家应该认识到,通过高考、大学、医院这种没有什么道德选拔标准的培养制度,是无法清楚医生中的人渣的。在工作中,这种人渣也很难被清理掉。科室里,一个医生犯错全体医生背;在行业里,莆田系在坑蒙拐骗,全体医生都背负道德败坏的名声。如果这种人渣或莆田系这样的骗子机构不清理,那么很多医生就会降低道德标准,甚至像莆田系看齐。于是,劣币驱逐良币的情况就发生了。莆田系骗人越来越厉害,甚至骗到哈萨克斯坦,这更让医生冒火。问题在于普通医生没有能力去驱逐这些人渣骗子,而有能力的卫生管理部门和顶级医生做的事情实在太少。

混乱之二是医生顶级阶层的僵化和权力过大。医生,是一个以技术为主的治病救人的工作。作为医生层级中的顶级结构的医生,理论上应该是技术精湛、道德高尚的有威望的医生。但是,目前医生中的顶级层次中的医生,大多必须依靠行政职务才能加入,简单的说有位子无威望。比如,某个医院的外科主任竟然不会做手术,比如,某个发表很多论文的教授,这些论文都是他的学生写的。

这些不良学术作风竟然被视作常态,这让医生愤怒。不良学术风气甚至闹成国际笑话,最近一段时间,大量的中国医生的论文被爆造假。即便如此,国内医生却没有听说谁被惩罚;大量的科研经费投入医疗,却没有收获一个高等级的科研成果。在中国医疗内,最好的药物最好的器械最值得信任的医生都有一个共同特点:老外的。真是岂有此理,制造业大国竟然没有自己的创新药。

针对这些不正之风、坏现象,我们只能说卫生管理部门+医院+医生顶层构成了一个强大中间层,上糊弄中央政府,下不履行医生职责,不以打击欺骗、治病救人、发展科研为己任,只在在药品购销、土地建设、科研经费管理等捞钱项目上下功夫,造成社会问题后,要么装看不见,要么把责任推给中央政府,要么推出几个少数医生作为替罪羊。

比如,现在老百姓都在抱怨药价高。实际上,医生用什么药,一是医院去采购,医生说了不算,二是顶级医生和药企合作之后才评估,普通医生说了不算,三是各种卫生管理部门进行招投标操作,普通医生说了不算。或者说,这个庞大的管理层是一个伟大的魔术师。医生无论在几张牌中抽哪一张,都是魔术师想要医生抽的那一张。有人总是指责医生回扣,但是如果从网络上用百度搜索,各种文章仔细看完认真分析就会发现,回扣这事,与大多数底层医生是微相关,数额很低,而且更像是收买医生封口费,或者让医生背黑锅的补偿费。再请注意,即便披露药品器械的利润分配流程的文章多如牛毛,即便魏则西案件之后有铺天盖地的骂莆田系的声浪,最终,没有出一个有针对性的政策。卫生管理部门在做什么哪?莆田系欺骗也不是秘密,手法都在报刊登出,但是,就是没有任何公权力作为。普通医生还能怎么办,病人也只有最终承担医疗价格暴涨的后果。即使底层医生和普通病人看清这么复杂的局面,也只能把怒火全部发泄到体制上、中央政府上。最终,面对面医生和病人在基于相互憎恨心态中进行高风险的医疗活动,双方都十分焦虑,一点误解、一言不合紧接着就大打出手。

管理医疗的最好的办法是医生形成一种类自治的结构,就像英国的医学会做的那样,具体如何做的请看赵西巨的书《医事法研究》,从哲理到具体的条文,都非常具体,写的很深刻。。

要寻求这种改良,医生也要打铁自身硬才行。

医生,与其抱怨政府无力,不如为行业做点力所能及的事情。比如,揭露这个行业的黑暗面,不要藏着掖着,真的,在外界看来医疗界本身就是黑箱,医生打破越多的黑暗,医疗界就越光明,越值得信任。比如,医生要洁身自好,多看病人,多读文献,提高自己的的学术能力,而不是无谓的要什么学术委员会的委员。比如,交几个病人做朋友,真心真意的为病人服务。真的,何必,东抄西买,留下一篇骗子论文让子孙都背负骂名;何必沦为药械商的走狗,去坑骗病人,挣一点小钱。何必,搞什么三位一体,又是医生又是学科带头人又是行政职务,人的精力是有限的,通吃,你吃的了吗。

唉,具体怎么做。以后再详细说吧。本来想写的,刚才听到一个移动医疗的消息,让我没有办法集中注意力了。

我们中国有最任劳任怨的人民,最心灵手巧的医生,医疗却搞成这个样子。

医疗界的肉食者,鄙。